桂平市恒力華府項目“9·18”電梯安裝工人（rén）墜落事故調（diào）查報告
2022年9月18日，廣西西（xī）訊電梯有限公司發生一起兩名電梯安裝工人馮某、馮某林在桂平市恒力華府項目2棟電梯井作業時，連同電梯安裝作業平台從17樓墜落至負1樓，造成馮某、馮某林當場死亡的事故。事故發生後，按照市委、市政府主要領導批示精神（shén）和要求，市公安局、市應急局、市（shì）市監局、尋旺鄉政府有關領導及相關（guān）同誌立即趕赴現場開展救援、指導善後處理工作，並開（kāi）展初步調查（chá）、核實工作。根據《生產安全事故報告和調查處理條例（lì）》（國務院令（lìng）493號）和（hé）《桂平市人民政府關於成立桂平市恒力華府項目“9·18”電梯安裝工人事故調查組的批複》（潯政（zhèng）函[2022]256號）的規定和要求，市應急局依法牽頭組（zǔ）織市（shì）公安局、市總工會、市住建局、市市監局、尋（xún）旺鄉政府（fǔ）等單位成立了由市人民政府楊通順常務副市長任組長的事故調查組。事故調查組按（àn）照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依（yī）規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證等方式，查明了事故發生的經過、原（yuán）因、人員傷亡、直接經濟損失等情況，分（fèn）析了（le）事故責任，認定了事故的性質，提出了對有關責（zé）任單位和責任人的處理和事故防（fáng）範措施建議。現將有關情況報（bào）告如下：恒（héng）力華府項目建設（shè）單位是廣西桂平市恒力房地產有（yǒu）限公司，由廣東電白二建（jiàn）集（jí）團有限公司承建。項目規劃用地29534平方米（mǐ），坐落桂平市長安工業集中（zhōng）區（qū）二期A-7-2東北（原九洲（zhōu）鋁業）地塊（kuài），取得土地使用（yòng）麵積39534平方米，規劃總建築麵積115118.8平方（fāng）米，總共有8棟（dòng）二類（lèi）高層住宅樓（lóu）。其中商業建築麵積5612.12平方米，共101套，住宅（zhái）建築麵積81465.88平方米（mǐ），共704套。項（xiàng）目已取得不動產權證（桂2020桂平市不動產權0015058號）、建設用地規劃許可證（建字450881202000062號、建字450881202000063號）、建設工程規劃許可（kě）證（地字450881202000011號）、建築工程（chéng）施工許可證（編號（hào）450881202012020101）。事故發生單（dān）位是廣西西迅電梯有限公司，位於南寧市青秀區合作路9號文萊園區，統一社會信（xìn）用代（dài）碼：9145010331013424XP，類型：有限責任公（gōng）司（自然人（rén）投資或控股），法（fǎ）定代表人：胡某討，成立日期：2014年6月19日，經（jīng）營範圍：乘客電梯、載貨電梯、自動扶梯、自動人（rén）行道及零配件的銷售、安裝、維修、保養（憑許（xǔ）可證經營（yíng）），技術谘詢、技術服務；銷售；五金（jīn）交（jiāo）電；冷暖設備銷售、安（ān）裝、維修及保養；樓宇自動化係統工程。（依法須經批準的（de）項目，經相關部（bù）門批準後方可開展經營活動。）持（chí）有廣西壯族自治區市（shì）場監督管理局核發的《特種設備生產許可證》，編號：TS3345194-2025,有效期至：2025 年 4月 29日，許可項目：電梯安（ān）裝（含維修），許可子項目：曳引驅動乘（chéng）客電梯、曳引驅動載貨電梯、自動扶梯與自動（dòng）人行道、雜物。建設單位：廣西桂平市恒力（lì）房地產有限公司，住（zhù）所：桂平市長安工業集中區（qū）桂平市長安綜合商場，統一社會信用代碼（mǎ）：91450881MA5P7Y5F4B，類型：有限責任公（gōng）司（自然人獨資），法定（dìng）代表人（rén）：陳（chén）某（mǒu）力（lì），成立日期：2019年12月（yuè）13日，經營範圍：房地產的開發與（yǔ）經營（yíng）（取（qǔ）得資質證書可在資質登級許可的範（fàn）圍內從事房（fáng）地產開發經營活動）；自有房屋租賃；物業管理服（fú）務。（法律、行（háng）政法規或者國務院決（jué）定規定禁止的項目除（chú）外，限製的項目須（xū）取得相（xiàng）關許可證、資質證或備案（àn）後方可（kě）經（jīng）營）（依法須經批準的項目，經相關部門批準後（hòu）方可（kě）開展（zhǎn）經營活動（dòng），）施（shī）工單位：廣東（dōng）電白二建（jiàn）集團有（yǒu）限公司，統一社會信用代（dài）碼：91440904195174149F，住所：廣東茂名市電白區水東鎮新湖街，類型：有限責任公（gōng）司（自然人獨資或（huò）控股），法定（dìng）代表人（rén）：許某平，成立日期：1978年10月01日，經營範圍：房屋建築工程，土石方工程，建築裝修裝飾工程，地基與基礎工程，市政公用工程，機電安（ān）裝工程，房地產開發，鋼結構（gòu）工程，建築智能化工程，消（xiāo）防設施工程（chéng），城市園林綠化工程，道路（lù）工程（chéng），管道工程，隧道工程，鐵（tiě）路工（gōng）程，機場建設工程，裝配式工程，人防工程及設計，水利工程，水電安裝工程，電（diàn）力工程，空調安裝工程，建築幕（mù）牆工程，港口與（yǔ）航道工程（chéng），建築裝飾工程（chéng）設計，建築（zhù）幕（mù）牆工程設計，輕（qīng）型鋼結構工程設計，建築智能化係統工程設（shè）計，照明工程設計，消防設施工程設（shè）計，建築工程設計，物業服務，物業租賃，房地產（chǎn）中介，建築勞務分包，普通貨物運輸（憑有效的道路運（yùn）輸經（jīng）營許可證經營），普通貨物倉儲，機械設備租賃；種植：花卉（huì）、果樹（shù）；加（jiā）工、銷售：水泥構（gòu）件、金屬門窗；銷售：機械設備、五金製品、電子產品、機電設備、水電材料、電器（qì）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準（zhǔn）後方可開展經營活動。）持有廣東省住房和城鄉建（jiàn）設廳核發的《建築業企業資質證書》，編號：D244006406，有效期（qī）至2022年12月31日；持（chí）有茂（mào）名市住房和城鄉建設局核發的《建築業企業資質證書》，編號：D344003797，有（yǒu）效期至2022年12月31日；持有廣東省（shěng）住房和城鄉（xiāng）建設廳核發的《安全生產許可證（zhèng）書》，編號：（粵）Z安許證字〔2020〕161015延，許可範圍（wéi）：建築施工，有（yǒu）效期：2020年03月26日至2023年03月（yuè）26日。作業施工（gōng）環境：作業地點位於恒力華府2#樓北側電梯（tī）井十七層處作業平（píng）台，至負一層井底高度55.43米，電梯（tī）井東西寬2.32 米、南北寬 2.20 米，電梯井（jǐng）門朝東，高2.37米，寬1.22米。設施情況：作業平台支架由三條鐵管組合構成，靠門口內側一條（tiáo）、兩側（南北）各一條，兩（liǎng）側的鐵管西端（duān）（裏端）稍往上（shàng）（約（yuē）30厘米）提（tí）起緊（jǐn）靠西牆形成坡度，靠門口（kǒu）內側的鐵管用卡（kǎ）環（扣（kòu））固定在兩側的鐵管上緊靠門（mén）口內側，以達到固定支架的作業。支架上鋪（pù）放鬆散方木和木板構成作業（yè）平台。事故發生後，該作業平台損（sǔn）壞，三條鐵（tiě）管構成的支架中，北側（cè）的鐵管往下塌落（西端往下墜（zhuì），東端往上翹（qiào）起），方木和木板塌落（luò）井底。現場作業人員（yuán）：電梯（tī）安裝員馮某（mǒu），男，35歲，湖（hú）南省湘陰縣三塘鎮（zhèn）來龍村人，廣西西迅電梯有限（xiàn）公司電梯安裝修理工，專業工齡8年，持有《特種設備作業人員（yuán）資格證》，證件編號：430624198702113633，持證項目：電梯修理（含安裝），有效期至2025年1月；輔助人員馮某林，男，54歲，湖南省（shěng）湘陰縣三塘鎮（zhèn）來龍村人，廣西西迅電梯有限公司電梯安裝修理輔助工，專業工（gōng）齡3年；安全員胡（hú）某討（也是公司法定代表（biǎo）人、公司總經（jīng）理，事發（fā）當天未在項目所在地）。2022年3月3日，廣西桂平市恒力（lì）房地產有限公司與廣西西迅電梯有限公（gōng）司（sī）簽訂《電（扶）梯設備買賣合同》、《電（扶）梯設備安裝合同（tóng）》，買賣、安裝有機房客梯24台，型號：S5000，載（zǎi）重1050kg、速度1.75m/s、18層18站18門。2022年3月27日，廣西西迅電梯有限公司與西繼迅達（dá）電梯銷（xiāo）售（shòu）有限公司簽訂《電（diàn）（扶）梯銷售合同》，合同編（biān）號：2203200GX，購買西繼迅達電梯有限公司製造的型號為S5000的有（yǒu）機房客梯24台。2022年8月25日，電梯製造廠家西繼迅（xùn）達電梯有限公司出具《電梯設備安裝委托書》，委托書編號XJ-AZ-MFFN-DPP81,委托廣西西（xī）迅電梯有限公司負責安裝該公司製造（zào）的廣西（xī）桂（guì）平市恒力華府項目12台電梯（出廠編號：2203200GX-001-002,007-008,013-020）。2022年9月8日，廣西西迅電梯有限公司將（jiāng）廣西桂平市恒力華府（fǔ）項（xiàng）目即將安（ān）裝的12台電梯（tī）的安裝施工在網上向貴（guì）港市（shì）市場監督管理局進行告知。2022年9月12日，廣西桂平市（shì）恒（héng）力房地產有限（xiàn）公司和（hé）廣東電白二建（jiàn）集團有限公司桂平（píng）市恒力華府項目部將即將安裝電梯（tī）的（de）12個（gè）電梯井道移交廣西西迅電梯有（yǒu）限公司，《電（diàn）梯井道移交單》中明確：“經監理單位、總包（bāo）單位（wèi）、建設單位、電梯安裝單位共同驗收（樓（lóu）層（céng）電梯門口已防護，門坎阻水帶已完成，井道基（jī）礎清理幹淨，無積水，井道上下已清理幹淨），電梯井道符（fú）合安裝（zhuāng）要求，滿足移交”，“電梯安裝單位施工前必須做好二次（cì）防護電（diàn）梯井口，掛號警示牌，保證（zhèng）每層電（diàn）梯門洞都防護（hù）到位，確保井（jǐng）道內施工人員的安全，防（fáng）止安全事故的發生”，“電梯安裝單位必須配備專職安（ān）全員在（zài）施工現場負責電梯安裝的安全（quán）工作並按照監理單位的要求施工”，“電梯井道經驗收移交四方簽字後，交與電梯安裝單位施工，由電梯安裝單位負責所有安全事宜，並做好安裝人員的安全教育工作，及（jí）時到總（zǒng）包單位做好人員備（bèi）案工作”。2022年9月18日上午8時許，廣西西迅電梯有限公司電（diàn）梯安裝工人馮某、馮某林、鍾（zhōng）某、鄧某等6人在桂平市恒力華府項目工地開始（shǐ）進（jìn）行電梯安裝作業，鍾某、鄧某負（fù）責1#樓的電梯安（ān）裝，馮某、馮某林負責2#樓的電梯安裝，餘下2人負責6#樓的（de）電梯安裝。12時許，鍾某、鄧某等人下班到工地食堂吃飯時沒有見到馮某、馮某林來吃飯，但鍾（zhōng）某、鄧某等人也沒深究為什麽不見回來吃飯。鍾某、鄧某等人飯後休息，下午繼續工作。17時（shí）40分許（xǔ），鍾某、鄧某等人下班到食堂吃飯，食堂老板娘告訴他們（men），不見馮某、馮某（mǒu）林回（huí）來吃晚飯，而且中午也沒回來吃飯。於是鍾某撥打馮某電話（huà），沒人接。鍾某、鄧某就到2#樓找。18時（shí）許，在2#樓負（fù）一（yī）樓北側電梯井底（dǐ）發（fā）現（xiàn）了墜落到井（jǐng）底的馮某、馮某林，就馬（mǎ）上（shàng）報警，並打120、119求救。18時（shí）30分許，119救援（yuán）人員、110民警（jǐng）、120醫務人員先後到達現場後，馬上開展救援。20時（shí）30分許，將馮（féng）某、馮某林救出，120醫務人員現場宣布二人死（sǐ）亡。經（jīng）綜（zōng）合分析推斷，事故發生於上午10時至（zhì）11時30分，馮某、馮某林二人在2#樓北側電梯井17樓作業平台進行電梯安裝作業時，二人連（lián）同作業平台墜落至負1樓井（jǐng）底。三、事故造成的人員傷亡情況及直接經濟損失情（qíng）況馮某，男，35歲，湖南（nán）省湘陰縣三塘鎮來龍村人，廣西西迅電梯有（yǒu）限公司電梯安裝修理工，在事故中死亡。馮某林，男，54歲（suì），湖南省湘陰縣三塘鎮來龍村人，廣西西迅電（diàn）梯有限公司（sī）電梯安裝修（xiū）理輔助工（gōng），專業工齡3年，最近一次簽訂《勞（láo）動合（hé）同》時間（jiān）是2022年（nián）8月31日，在事故中死亡。調查組根據現場勘察情況、詢問相關人員、查閱（yuè）存檔資料等，得出（chū）事故原因：馮某、馮某林安全意識淡薄，違反操作規程，在未佩戴安全（quán）帶、安全繩，未能保證電梯井（jǐng）作業平台牢固可靠的情況下，在作業平台上進行電梯安裝作業，作業平台垮塌，馮某、馮（féng）某林二人隨同作業平台墜落到井（jǐng）道底的轎廂地板上當場死亡。1.廣西西迅電梯有限（xiàn）公司，電（diàn）梯安裝作業組織、施工作業現場（chǎng）管理不規範，未安排施工現場負責人，未能及時發現和消除作業現場（chǎng）存在的（de）事故隱患，未（wèi）能及時發現（xiàn）事故發生，並組織（zhī）應急處置；安排（pái）公司主要負責人為安全員，又未監督安全員到（dào）現場監督、檢查安全工作，事故發生當天，安全員未在作業現場進行安全監督、檢查，未（wèi）能及（jí）時製止和糾正馮某、馮某林（lín）違規作業的（de）不安全行為；進行高處作業等有較大危（wēi）險的作業，未在作業場所設置明（míng）顯的（de）安全警示標誌、標（biāo）識（如注意高處（chù）墜落，佩戴安全帽，佩戴（dài）安全帶，係安全（quán）繩等）。2.廣西西迅電梯有限公（gōng）司總（zǒng）經理胡某討，作為本單位主要負責人，未認真履行安全職責，未檢查本單（dān）位的安全生產工作，未及時消除存在（zài）的生產安全事故隱患（高（gāo）處作業（yè）危險作業場所未設置明顯的安全警示標誌、標識）。3.廣西西迅（xùn）電（diàn）梯有限公司桂平市恒力華府項目安全員胡某討，作為項目安全員，未認真履行職責，每星期僅有一到兩天在施（shī）工作業現場，事故發生當天，未在作（zuò）業現場（chǎng）進（jìn）行安（ān）全監督（dū）、檢查，未能（néng）及時製止和糾正馮某、馮（féng）某林違規（guī）作業的不安全（quán）行為；也未及時排（pái）查存在的生產安（ān）全事故隱患（違反操作（zuò）規程作業，高處作業危險（xiǎn）作（zuò）業場所未設置明顯的安全警示（shì）標誌、標識）及提出整改措施。4.建設單位廣西桂平市恒力房地產有限公司未對電梯安裝承包單位廣西西迅（xùn）電（diàn）梯有限公司進行安全檢查，未能發現的電梯安裝作業場所存在的生產安全事故隱患（違反操作規程作業（yè），高處作業危險作業場（chǎng）所未設置明顯的安全警示標誌、標識）及督促（cù）其整改。經事故調查組認定，桂平市恒（héng）力華府項目（mù）“9·18”事（shì）故是一起一般生產安全責任事故。五、對事故有關（guān）責任人員及責任單位的處理建議（一）馮某、馮某林安全（quán）意識淡薄，違反操作規程，在未佩戴安全帶、安（ān）全繩，電（diàn）梯井內（nèi）作業平台（tái）搭建不牢的情況下，在作業平台上進行電梯安裝作業，作業平台（tái）垮塌，馮某、馮某林二人隨同作業平台墜落到井道底的（de）轎廂地板（bǎn）上當場死亡，是事故發生的直接原（yuán）因，對事故的發生負直接責任（rèn）、主要責任。鑒於二人已（yǐ）在事故中死亡，建議（yì）不再追究其責任。（二（èr））廣西西迅電梯有限公司，電梯安裝作業組織、施工作業現場管理不規範，未（wèi）安（ān）排施工現場負責人（rén），未能及時（shí）知悉事故發生、組織應急處置；安排公司（sī）主要負責人為安全員，又未監督（dū）安全員到現場監督（dū）、檢查安全工作，事故發生當天（tiān），安（ān）全員未在作（zuò）業現場進行安全監督、檢查，未能及時製止和糾正馮良、馮某林違規作業的不安全行為；進（jìn）行高處作業等有較大危險的作業，未在作業場所設置明顯的安全警（jǐng）示標誌（zhì）、標識（如注意高處墜落，佩戴安全帽，佩戴安全（quán）帶，係安全繩等（děng）），是事故發生的間接原因之（zhī）一，對事故的發生負主體責任、次要責任。建議責令其（qí）限期整改，並由桂平市應急管理局依法對其進行行政處罰。（三）胡（hú）某討，廣西西迅電梯有限公司總經理未認真履行安全職責，未（wèi）檢查本單位的安全生產工作，未及時消除存在的生產安全（quán）事（shì）故隱患（高處作業危險作業場（chǎng）所未設置明（míng）顯的安全警示標誌（zhì）、標識）；作為項目安全員，未認真履行職責，每星期僅有一到兩天在施工（gōng）作業（yè）現場，事故發生當天，未在作業現（xiàn）場進行安全監督、檢查（chá），未能及時製止和糾正馮某、馮某林違（wéi）規作業的不安（ān）全行為；也未及時排（pái）查存在的生產安全事故隱患（huàn）（高處作業危險作業場所未設置明（míng）顯的安全警（jǐng）示標誌、標識）及提出整改措施，是（shì）事故發生的間接原因之一，對事（shì）故的發生負領導責（zé）任、次（cì）要責任，涉嫌（xián）重大責任事故罪。建議移交司法機關依法調（diào）查（chá）處（chù）理。（四）廣西桂平市恒力房地產有限公司作為建設單位（發包（bāo）方），未及時檢（jiǎn）查電梯安裝單位廣西（xī）西迅電梯有限公司（承包方）的安全生產，未及時發現電梯安裝作業場（chǎng）所存在的生產安全事故隱患（違反操作規程作（zuò）業，高處作業危險作業場所未設置明顯的安（ān）全警（jǐng）示標誌、標（biāo）識）及督促其整改，是事故發生的間接原因之一，對（duì）事（shì）故的發生負次要責任，建議由桂（guì）平市應急管理局依法對其（qí）進行行政處罰。桂平市住房和城鄉建設局，對桂平市恒力華府項目製定了《項（xiàng）目質量安全監督計劃書》，並按照該計劃書開展了監督檢查，對在檢查中發現的質量（liàng）安全隱患問題提（tí）出了整改意（yì）見，並督促建設單位（wèi）、施工單位進行了整（zhěng）改。但作（zuò）為建築項目工地的行業主管部門，未認真按照《安全生產法》“三管三（sān）必須”的要求，在（zài）監（jiān）督檢查中存在（zài）走過場，不深入、不細（xì）致的問題，未及時指導、督促廣西桂平市恒力房地（dì）產有限公（gōng）司對電梯安裝單位進行安全檢查，致使9月12日將電梯井道（dào）移交電梯安裝單位進駐後，廣西桂平市恒力房地產有限公司未及時對電梯安裝單位及作業場所進行安全檢（jiǎn）查，未及時發現電梯安裝（zhuāng）單位及作業場所存在的生產安全隱患和督促（cù）整改（gǎi）。對住建部門及其工作人員履職方麵存在的問題線索（suǒ），建（jiàn）議移交桂平市紀委監委按有關規（guī）定處理。根據《中華人民共和國（guó）特（tè）種設備安全（quán）法》第（dì）二（èr）十三條“特（tè）種（zhǒng）設（shè）備安裝、改造、維修的（de）施工單位應當在施工前將擬進行的特種設備安裝、改造、維修情況書麵告知（zhī）直轄（xiá）市或者設區的市的特種設備安全監督管理部門”、《特種設備安全監察條例》第十七條第（dì）三款“特種設備安裝、改（gǎi）造（zào）、維修的施工（gōng）單位應當（dāng）在施工前將擬進行的（de）特種設備安裝、改造、維修情況（kuàng）書麵（miàn）告知直轄市或（huò）者設區的市的特（tè）種設備安（ān）全監督（dū）管理部門（mén），告知（zhī）後即可施工”。對本事故中，貴（guì）港市市場監督部門履職方麵存在的問題線索，根據管（guǎn）理權限（xiàn），建議移送貴港市調查處置。為深刻吸取事故教（jiāo）訓，舉一反三，進一步（bù）強化電梯安裝作業、建築施工安全生產管理，保證建設項目順（shùn）利開展，促（cù）進全市安全（quán）生產健康發（fā）展（zhǎn），提出如（rú）下建議（yì）：（一）廣西（xī）西迅（xùn）電梯有限公司等電梯安裝單（dān）位，要加（jiā）強電梯安裝作業組織、施工作業現場管（guǎn）理，合理安（ān）排施工（gōng）現場負責人、安全員到現場監（jiān）督、檢查安全工作；進行高處作業等有較（jiào）大危險的作業，要在作（zuò）業場所設置明顯的安全警示標誌、標識；要教育和督促從業人員嚴格執行本單位安全生產規章製度和安全操（cāo）作規程，加強工作場所的安全管理、監督（dū）檢查，杜絕“三違”行為，特別要加強高處作（zuò）業等危（wēi）險性較大的作業的（de）審批製度，落實作業現場監（jiān）管、監護措施，嚴禁不經審批作業、無證上（shàng）崗作業、無監護作業；要（yào）與項目施工單位（wèi）、建設單位等（děng）簽訂（dìng）《安全管理協議》或其他協議文件（jiàn）中明確雙方安全管理職（zhí）責，按（àn）分工協作、配合，共同抓好安（ān）全生產工作，認真吸取（qǔ）事故教訓，開展隱患排查治（zhì）理（lǐ）工作，舉一反三，加強防範措施落實，防止類似生產安全事故發（fā）生（shēng）。（二（èr））廣西桂（guì）平市恒力房地產有限公司、廣東（dōng）電白二建集團有限公司等建設單位、總包（bāo）單位要對項目（mù）安全生產作統一協調、管（guǎn）理，加強項目各承包商的（de）管理，特別是督促存在交叉作業或危及其他方安全的作業的承包商之間，要簽訂《安全管理協議》或其他協（xié）議文件中，明確各方的安（ān）全生產管理責任和要求，確保安（ān）全生產責任落（luò）到實處；定期進行安全檢查，發現安（ān）全問題的，及時督促整改，消除事故隱患，確保項（xiàng）目安全建設。（三）桂平市（shì）住房（fáng）和城鄉建設局要指導、督促（cù）項目建設單位、施工單位，落實安全生產責任製，進行安全生產大檢查、安全生產隱患排（pái）查，對發現的安全隱患問題，督促企業落實整改措施（shī），確保及時消除事故隱患，保證安全生產。（四）桂平市市場監督管理局要指導轄區內有關電梯公司落實安全生（shēng）產責任製，按（àn）照安全生產管理、安全技術規（guī）範要求，落實安全防護措施，開展安全生（shēng）產隱患排查，對發現的安全隱（yǐn）患問題，督促企業（yè）落實整改措施（shī），確保及時消除事故隱患。
